Ptosis: diagnostische Einordnung

MARKUS J. PFEIFFER

Ptosisformen und Operationsplanung

Für die Operationsplanung ist die pathogenetische Einordnung der Ptosis entscheidend.
Zwei Fragen sollten in jedem Fall vor der Operation beantwortet werden:

Handelt es sich um eine einfache oder um eine komplizierte Ptosis?

Ist die Ptosis kongenital oder erworben?

Bei der einfachen Ptosis besteht ein isolierter Defekt der Levatorstrukturen ohne weitere Pathologie. Für die Korrektur eignet sich die Levatorchirurgie. Bei der komplizierten Ptosis besteht zusätzlich ein Defekt der Lidschlußmechanismen, z.B. eine eingeschränkte Funktion des Orbikularismuskels oder ein fehlendes Bellsches Phänomen. Komplizierte Ptosen treten im Rahmen von neuro- und myogenen Erkrankungen auf und erfordern eine darauf abgestimmte Therapie, z.B. die Frontalissupension. Die Levatorchirurgie ist hier oft kontraindiziert, da sie den Lidschluß noch weiter beeinträchtigt.

Bei der kongenitalen Ptosis besteht ein Defekt des proximalen, muskulären Levatoranteils, der immer mit einer eingeschränkten Levatorfunktion und Lidlag (Zurückbleiben des Oberlides beim Blick nach unten) verbunden ist. Die chirurgische Behandlung der kongenitalen Ptosis richtet sich nach Erfahrungswerten, d.h. das Ausmaß der Vorlagerung wird entsprechend Ptosisgrad und Levatorfunktion geplant.

Bei erworbenen Ptosen findet sich meist ein Defekte der distalen Levatorstrukturen bzw. der Aponeurose zwischen Whitnallligament und Tarsus. In diesem Bereich sind vielfältige Defekte möglich. Eine größere Sicherheit der Korrektur wird erreicht, wenn man sich intraoperativ auf die vielfältigen Defekte einstellt und eine fallspezifische operationstechnische Strategie anwendet.

Levatordefekte und Levatorfunktion

Der Levatorapparat setzt sich aus Levatormuskel, Whitnallligament, Müllermuskel und Aponeurose zusammen. Das chirurgische Vorgehen richtet sich nach dem Ausmaß der degenerativen Veränderung dieser Strukturen. Die präoperative Diagnostik (Ausmaß der Lidsenkung, Levatorfunktion und Anamnese) liefern nur Anhaltspunkte für den zu erwartenden Zustand. In der Levatorfunktion kommt sowohl das Hebungsdefizit als auch das Senkungsdefizit (Lidlag) in Relation zur Bulbusbewegung zum Ausdruck. Vor allem das Lidlag gibt einen Hinweis auf dystrophische Veränderungen. Selbstverständlich rechnet man bei einer der kongenitalen Ptosis und schlechter Levatorfunktion mit erheblichen dystrophischen Veränderung und bei einer Altersptosis mit guter Levatorfunktion nur mit einem isolierten Defekt der Aponeurose. Allerdings liegt zwischen diesen beiden Extremen eine breite Skala weiterer möglicher Ptosisformen, auf die sich der Operateur erst während des Eingriffs einstellen kann. Als Beispiel sei hier die erworbene Ptosis mit guter Levatorfunktion genannt, die durch eine fettige Degeneration überrascht. Hier kann man sich nicht an eine vorher geplante Resektionsstrecke halten, sondern muß intraoperativ eine geeignete Lösung zur Lidhebung unter Nutzung aller mechanischer Aspekte finden.

Examinación y evaluación de la ptosis

Datos anamnésticos: La ptosis puede presentarse como congénita o adquirida. La diferenciación es importante, porque las ptosis congénitas siempre cuentan con una degeneración más importante del aparato elevador. Hay que tener en cuenta, que existe una ptosis con una degeneración el aparato elevador, que se manifiesta como adquirida en la adolescencia o en la juventud. Estas últimas son raras, pero muestran signos de las ptosis congénita (lid lag).

Grado de ptosis (MRD): El MRD es la distancia entre el reflejo central corneal y el margen palpebral superior. Un MRD normal se mide entre 2,5mm y 4,5 mm. Un MRD de 2 mm se valora como una ptosis mínima. Un MRD de 1mm es una ptosis moderada: Un MRD de 0mm es una ptosis significante y el MRD negativo es una ptosis grave. (Fig. 1)

Función del elevador (LF): La función del músculo elevador se mide como excursion vertical del parpado superior cuando el paciente mira primero abajo y luego arriba. Normalmente el párpado superior puede seguir el movimiento ocular, que es una rotación vertical de 90° o un cuarto de la circumferencia del globo ocular (20mm x 3,14 / 4=15,7mm). Una función de elevador de 15mm está normal. Una función de 10mm está reducida por un tercio y una función de 5 mm está reducida por dos tercios (Fig.2). La función del elevador se compone de dos trayectos, la elevación hacía arriba y la relajación hacía abajo. Si la relajación haciá abajo está reducida, es decir si el párpado superior no puede seguir el movimiento del globo ocular hacía abajo, hablamos de un lid lag, que es un signo de degeneración del músculo elevador o de una restricción de otra lamela palpebral (Fig. 4).

Función del músculo orbicular (protección corneal): Si las funciónes del músculo orbicular (cierre durante el sueño, cierre voluntario y parpadeo espontaneo) son reducidas

Fenómeno de Bell (protección corneal): En el cierre del párpado voluntario o involuntario se observa la rotación del globo ocular hacia arriba

Estímulo de elevac¡ón: El sistema visual manda a ambos lados el estímulo de elevar los párpados superioesr y elevar las cejas. Este estímulo puede faltar en un ojo ambliope (ojo vago) con ptosis (3.5.5 Ptosis complicada unilateral)


Fig. 1: Observación axial o radial (la paciente inclina la cabeza, mientras el eje óptico se mantiene dirigica a la cámera). El MRD (distancia entre el reflejo corneal y el margen palpebral) está igual en la mirada hacía delante (centro), en la mirada hacía arriba (izquierdo) y la mirada hacía abajo.	Fig. 2 Observación sagital (la paciente mira hacía arriba y hacía abajo mientras su cabeza y la cámera se quedan fijas). Se puede registrar la función del elevador (LF) como excursión vertical de 16 mm.


Fig. 3: Función de elevador normal: el párpado sigue la rotación vertical del globo ocular. El MRD se queda igual (4 mm) en las tres posiciónes de mirada.	Fig. 4: Ptosis con lag. Izquierda: En la mirada hacía delante se observa MRD de 0 mm, mientras en mirada hacía abajo el MRD mide 4mm. Esto corresponde a un lag de 4mm.

Siglo 20: Evolución histórica de las técnicas quirúrgicas para la correción de la ptosis:

Blaskovisc proponía una técnica transconjunctival con resección de tejido de la lamela posterior. Esta técnica se sigue aplicando en muchos países a pesar de la pérdida de la superficie posterior esencial del párpado. Beard recomendaba para la ptosis mínima la operación de Fasanella Servat (una modificación del método de Blaskovic) que ahora goza un renacimiento. Para la ptosis moderada o severa se recomendaban resecciónes del elevador (más mm de reseccion por más ptosis y por más falta de la función del elevador).

Fig. 4: Siglo 20, primera mitad: cirugía de la ptosis: resección de una parte de la lamela posterior para elevar el párpado.

(Literatura: Eingriffe am Auge, Ptosisoperation nach Blaskovisc)

Fig. 5: Siglo 20, segunda mitad: Beard recomendaba para la ptosis mínima la operación de Fasanella Servat (una modificación del método de Blaskovic). Para la ptosis moderada o severa se recomendaban resecciónes del elevador (más mm de reseccion por más ptosis y por más falta de la función del elevador)

Siglo 21 : Nuevas opciones de la cirugía de la ptosis palpebral

Los métodos del siglo 20 no están del todo obsoletos en el siglo 21. Pero en los últimos 30 años hemos aprendido cuatro criterios, que los ponen en cuestión.

1. La resección de tejido es un sacrificio demasiado grave para corregir una ptosis. Hay que tratar de mantener el máximo del tejido elástico del párpado.

2. Ajustar la altura del párpado siempre resulta difícil y el cirujano no se puede fiar de una relación válida entre el grado de ptosis y la extensión de la cirugía.

3. La altura del párpado no se puede ajustar con exactidud durante la cirugía por efectos de la anestésia local y la sedación. Pero la opción de una reintervención durante 10 días con anestésia de gotas es muy útil y permite un ajuste con precisión.

4. Hay que poner las suturas fuera del centro del párpado para mantener la elasticidad entre los arcos (ver modelos biomecánicos)

Defectos anatómicos del sistema de elevación y cierre


Fig. 6: Frecuentemente no se puede identificar un defecto entre el tarso y el músculo elevador durante la cirugía y vemos un tarso normal, una aponeurósis normal y und ligamento de Whitnall normal.	Fig. 7: La ptosis aponeurótica resulta de una atrófia de la aponeurósis por un proceso involutivo. La aponeurósis parece más fina y casi transparente. La ptosis aponeurótica es mucho menos frecuente que se ha creido hasta ahora. En pacientes mayores se observa sobre todo una degeneración de grasa en el elevadro.


Fig. 8: Degneración de grasa en el músculo de Müller.	Fig. 9: Degeneración de grasa en la zona de transición superior.


Fig. 10: Degeneración de grasa en el músculo elevador

Estudios anatómicos y funcionales de párpado superior

Desde 2 siglos los anatómicos han estudiado las estructuras de la órbita. Tenemos publicaciónes muy exactas de Tenon, Merkel, Whitnall y Lockwood. En las ultimas décadas la resonacia magnetica contribuido mucho para entender la dinamica de los ligamentos y músculos. El cirujano oculopástico puede aprovechar durante la cirujía en vivo el movimiento de las estructuras y medir sus excursiones para aplicar los resultados a la técnica quirúrgica.

Fig. 11: Entre el margen palpebral y el músculo elevador hay un trayecto de 90° del párpado superior, que incorpora un biomecanismo sofisticado

Modelos para explicar el biomecanismo del párpado superior


Fig.12: Las propriedades fibroelásticas del los tejidos del elevador se han investigado por numerosos expertos anatomistas e oftalmólogos.	Fig. 13: Hay cuatro modelos principales que se pueden aplicar simultaneamente para explicar el funcionamiento del párpado superior.


Fig.14: La curva del párpado abierto es un cuarto más larga que la curva del párpado cerrado. El párpado abierto se dilata por las propriedades elásticas de los ligamentos orbitarios. El párpado cierra por las tensión elástica.	Fig.15: Tenon ha descrito la "capsula" elástica que rodea el ecuador del globo ocular. El tejido de Tenon es extremamente elástico. Una trocito de Tenon del tamaño de una lenteja se transforma en una cinta de 10 cm al tensarlo.


Fig.16: Los ligamentos (aponeurósis y Whitnall) son derivados de las capsula de tenon o condensaciónes de la misma.	Fig.17: Los ligamentos (Arco tendinoso de Merkel ó lig. de Whitnall y la aponeurósis) condensaciones de la fascia del elevador. Fuera de las condensaciones las fascia continua como una membrana fina hacía arriba y hacia abajo.


Fig.18: La extensión elástica fisiologica de la lamela posterior del párpado superior es del factor 2 (10mm).	Fig.19: La extensión elástica máxima de la lamela posterior del párpado superior es del factor 3 (15mm). Como ejemplo sirve la posible extension de un colgajo conjuntival


Fig.20: El modelo de la red fibroelástica supone que hay una transformación del formato de un tejido al cortar sus anclajes. (efecto hamaca).	Fig.21: Si cortamos los "cuernos" de la aponeurosis cerca de los cantos, se transforma desde su forma incicial de arco en un cuadrado.


Fig.22: Estrechamiento horizontal y alargamiento vertical de la apoeurósis después de haber cortado los anclajes cantales (imagen derecho).	Fig.23: El efecto vela se observa como descenso de la vela cuando se seultan las excotas (ligamnetos cantales).


Fig.24: En la imagen a la izquierda los ligamentos cantales estan sueltos y el párpado está bajo (ptosis). En la imagen derecha se han tensado los ligamentos, que resulta en una subida del párpado (efecto vela).	Fig.25: En el síndrome de floppy (flaccidez) hay una tendencia de ptosis por la falta de tensión horizontal del párpado superior. Solamente por aumentar la tensión con cantoplástias se consigue una elevación del párpado superior (efecto vela).


Fig.26: En el párpado supero hay tres arcos semicirculares, tarso (T), aponeurosis (A), lig. Whitnall (W), que se desplieguen como una toldo semicircular.	Fig.27: Si tensamos sólo en el centro del párpado con cirugía de resección (Fasenella Servat), se debilita la continuidad de los arcos y se forma una deformación gótica del margen palpebral, come en el párpado izquierdo de ese paciente


Fig.28: Entre los tres arcos hay 2 zonas sueltas, que forman en el centro hendiduras sin transmisión directa, llamadas zonas de transmissión.	Fig.29: La zona de transmisión inferior es la conjoined fascia ( fascia conjunta entre aponeurósis y lamela anterior). Si usamos una pinza para tirar la aponeurosis hacía arriba, hay una retardo en el efecto retrardadp sobre el margen palpebral, mientras cojemos la fascia conjunta con la pinza, el efecto es inmediato.


Fig.30: La flecha azul muestra la hendidura suelta entre el tarso y la aponeurosis que se encuentra en el centro el párpado.	Fig.31: Varios autores observan que el ligamento de Whitnall forma una arco tendinoso (Sehenbogen de Merkel) que origina cerca de los músculos rectos horizontales y se mueve junto con el músculo elevador.


Fig.32: En una estudio proprio hemos comprobado que la movilidad de lig. de Whitnall es solo poco menos que la movilidad de la aponeurosis.	Fig.33: La zona de transición superior se encuentra entre la aponeurosis y el ligamento de Whitnall. Suele mostrar algo de tejido de grasa, que puede ser una lamela de grasa de rodamiento normal entre el recto superior y el elevador o grasa degenerativa en la zona de transición.


Fig.34: Para elevar el párpado se pueden conectar los arcos fuera del centro (entre el centro y los cantos) para mantener la flexibilidad del párpado.	Fig.35: El acceso anterior (izquierda) es más universal, aunque por el acceso posterior se puede acceder hasta el ligamento de Whitnall (W) (derecha).