OPHTHALMO-CHIRURGIE 20: XXX - XXX (2008)
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Lidchirurgie
B
eim Entropium des Oberlides besteht
eine Rotation der Lidkante nach in-
nen, die zum Wimpernscheuern auf der
Hornhaut (Trichiasis) führt. Man unter-
scheidet eine einfache involutive Form
ohne Deformation des Tarsus (Abbil-
dung 1) und eine komplizierte narbige
Form mit Deformation des Tarsus und
der Lidkante. Bei der komplizierten
Form ist auch die chirurgische Therapie
entsprechend anspr
uchsvoll und eine
dauerhafte Korrektur viel schwieriger zu
erreichen als bei anderen Lidfehlstellun-
gen.
Einfaches involutives Oberlidentropium:
Ursachen und Pathogenese
Das einfache Oberlidentropium hat die
gleichen Ursachen wie das involutive
Unterlidentropium [5, 6]. Die entschei-
dende Rolle beim Oberlidentropium
spielt der prätarsale Orbikularismuskel.
Der prätarsale Musk
elstreifen ist nor
-
malerweise wie ein Gürtel auf dem Tar-
lamelle im Niveau des oberen Tarsus-
randes, die normalerweise zur Ausbil-
dung der Lidfurche beiträgt. Die Folge
ist ein Verlust der Lidfurche (Abbildung
1). Die Lidfurche entsteht normalerwei-
se durch die Einstrahlung von Fasern der
Aponeurose (hintere Lidlamelle) in den
Orbikularismuskel (vordere Lidlamelle).
sus verankert, so dass sich die Kontrak-
tion direkt auf den Tarsus auswirkt.
Beim Entropium lockert sich nicht nur
die enge Verbindung zwischen der vor-
deren Lidlamelle (prätarsaler Orbikula-
rismuskel) und der hinteren Lidlamelle
(Tarsus). Zusätzlich lockert sich die Ver-
bindung der vorderen und hinteren Lid-
Oberlidentropium:
Chirurgische Therapie
M. J. Pfeiffer, München
Zusammenfassung: Man unterscheidet eine einfache involutive Form
des Oberlidentropium ohne Vernarbung und eine komplizierte Form mit
narbiger Deformation des Tarsus und der Lidkante. Zur Korrektur beider
Formen eignen sich chirurgische Maßnahmen, die eine Hebung der vor-
deren Lidlamelle durch Kopplung der Aponeurose mit dem Orbikularis-
muskel anstreben. Beim komplizierten Oberlidentropium muss zusätz-
lich die narbige Komponente durch eine Lidrandinzision und durch die
Trennung und Transposition der vorderen und hinteren Lidlamelle kor-
rigiert werden.
OPHTHALMO-CHIRURGIE 20: XXX – XXX (2008)
Summary: Simple involutive upper lid entropium is differentiated from
complicated upper lid entropium, where a cicatricial deformity of the lid
margin and the tarsus is present. In both forms surgical elevation of the
anterior lid lamella by fixation of the aponeurosis and the orbicularis
muscle is indicated. Complicated upper lid entropium requires additio-
nal correction of the cicatricial component by a lid margin incision and
separation of the anterior and posterior lamella in order transpose the
anterior lamella.
OPHTHALMO-CHIRURGIE 20: XXX – XXX (2008)
Ab
bildung 1: Einfaches Oberlidentropium: Wimpernptosis, T
richiasis, V
erlust der
Lidfurche
alle Abbildungen © M. J. Pfeiffer, München
D
urch diese Ausläufer der Aponeurose
wird der Orbikularismuskel nach oben
und hinten gezügelt und das Abgleiten
des Muskels nach unten mit der Folge
der Entropiumstellung verhindert. Bei
der chirurgischen Korrektur sollte diese
Verbindung zwischen Aponeurose und
Orbikularismuskel wiederhergestellt wer-
den.
Befunde und Diagnostik
Bei der einfachen Form des Oberlidentro-
pium wird über Epiphora, Photophobie und
Fremdkörpergefühl geklagt. An der Horn-
haut treten durch die Trichiasis (reversi-
blen) epitheliale Läsionen auf. Die Wim-
pernreihe ist nicht – wie normal – nach vor-
ne oder leicht nach oben gerichtet, sondern
kann vertikal nach unten gekippt sein. Die
Lidkante und der Tarsus sind nicht defor-
miert. Die Lidfurche ist verstrichen. Oft
zeigt sich zusätzlich ein zentraler Orbita-
fettprolaps nach prätarsal, der zusätzlich
zur Separierung der Lidlamellen beiträgt.
Einfaches Oberlidentropium:
Operationstechnik
1. Die ersten Schritte sind identisch mit
einer Oberlidblepharoplastik: Die Inzi-
sion der Haut erfolgt im Niveau der Lid-
furche 7 - 9 mm vom Lidrand entfernt.
D
er Hautüberschuss sollte moderat ex-
zidiert werden.
2. Im Niveau der Lidfurche oder im Ni-
veau des oberen Tarsusrandes wird der
Orbikularismuskel im Faserverlauf hori-
zontal über 20 mm gespalten, um das Or-
bitaseptum zu exponieren. Alternativ
kann bei einem hypertrophen Orbikula-
rismuskel ein Streifen reseziert werden
(Abbildung 2).
3. Das Orbitaseptum sollte danach über
die Breite von mindestens 20 mm eröff-
net werden, um die Aponeurose freizu-
legen (Abbildung 3). Falls präaponeuro-
tisches Fett nach unten prolabiert ist,
muss dieser Anteil des Fettkörpers rese-
ziert werden.
4. Der prätarsale Orbikularismuskel
wird medial, zentral und lateral mit 6-0
Nylon gefasst und in einem etwas höhe-
ren Niveau mit der Aponeurose verbun-
den (Abbildung 4).
5. Der Effekt dieser drei Nähte, die ähn-
lich wie die bei der Oberlidblepharopla-
stik bekannten „lidfurchenvertiefenden“
oder „evertierenden“ Nähte wirken,
muss sorgfältig justiert werden. Eine
Fixation der Aponeurose in größerer
Höhe
was heißt größere Höhe ?? wie
hoch?? führt zu deren Straffung und
ist nur sinnvoll, falls zusätzlich eine Pto-
sis korrigiert werden muss. Ein Über-
effekt, der z.B. eine Oberlidretraktion
v
erursachen könnte, sollte vermieden
werden.
6. Die Nähte werden subkutan verknotet
und belassen. Die Haut wird darüber se-
parat vernäht.
Kompliziertes Oberlidentropium
oder Narbenentropium:
Ursachen und Pathogenese
Vernarbungen der Tarsokonjunktiva
können als Folge zahlreicher Entzün-
dungsprozesse auftreten. Häufig, das
heißt bei 30 % bis 40 % der Fälle, kann
die Ursache für die Vernarbung nicht
nachgewiesen werden. Zu den bekann-
ten Ursachen zählen: Pseudopemphigo-
id (Reaktion auf Arzneimittel), vernar-
bendes Pemphigoid, Stevens-Johnson-
Syndrom, Fibrose nach Konjunktivitis
oder Trachom.
Die Infektion der Bindehaut mit dem Er-
reger Chlamydia trachomatis führt un-
behandelt zur chronischen Entzündung
der Bindehaut und als Folge zur narbi-
gen Deformation des Tarsus und zur Tri-
chiasis. Der Erreger wird meist durch
Fliegen auf Kinder übertragen. Die Er-
krankung ist in tropischen Ländern en-
demisch und gilt als eine der führenden
Erblindungsursachen. Die Erblindung
kann verhindert werden, wenn rechtzei-
2
OPHTHALMO-CHIRURGIE 20: XXX - XXX (2008)
M. J. Pfeiffer: Oberlidentropium – Chirurgische Therapie
Abbildung 2: Exzision des Hautüberschusses, Exzi-
sion eines Orbikualrismuskelstreifens
Abbildung 3: Eröffnung des Orbitaseptums über die
gesamte Breite
Abbildung 4: Die Aponeurose wird mit dem Orbiku-
larismuskel durch 3 versenkte Nähte verbunden.
OPHTHALMO-CHIRURGIE 20: XXX - XXX (2008)
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M. J. Pfeiffer: Oberlidentropium – Chirurgische Therapie
t
ig antibiotisch behandelt und dadurch
das Narbenstadium vermieden wird. Mit
der sogenannten „SAFE- Strategie“
(Surgery, Antibiotics, Flies, Environ-
ment) wird angestrebt, die Erkrankung
einzudämmen. Durch konsequente Ga-
be von Antibiotika wird versucht, die In-
fektion und Entzündung zu bekämpfen,
um einen Übergang ins Narbenstadium
zu verhindern. Das Narbenstadium kann
nur noch chirurgisch behandelt werden.
Narbenentropium:
Befunde und Diagnostik
Die Patienten klagen über Epiphora,
Photophobie und Fremdkörpergefühl.
Oft erscheint der tarsale Lidabschnitt
dicker als normal, weil der gesamte Tar-
sus durch die Fibrose narbig verdickt ist
oder der prätarsale Orbikularismuskel
nach unten zum Lidrand hin abgesunken
ist. Die Wimpern des betroffenen Ober-
lides zeigen senkrecht nach unten oder
sie sind sogar nach posterior zur Kornea
gerichtet, wo sie Trichiasis verursachen.
An der Spaltlampe fällt die Deformation
der Lidkante auf. Der rechtwinklige
Übergang an der Wimpernreihe und am
mukokutanen Übergang ist nicht mehr
v
orhanden. Der Winkel des mukokuta-
nen Übergangs ist meist ganz abge-
flacht, sodass die Öffnungen der Mei-
bomschen Drüsen auf der Rückseite des
Lides zu liegen kommen. In schweren
Fällen ist die Ordnung der Wimpern in
Reihen verloren gegangen und es kommt
zum aberrierenden Wimpernwachstum
in alle Richtungen. Durch das Ektropio-
nieren des Oberlides kann die Tarsokon-
junktiva beurteilt werden. Typischerwei-
se findet man eine horizontale, rinnen-
artige Vertiefung 1 - 2 mm von der Lid-
kante entfernt. Mit der Spaltlampe wer-
den zarte, weißliche, meist horizontal
verlaufende Fasern als Zeichen der Fi-
brose sichtbar, die die Einziehung des
Tarsus verursacht. Sehr häufig findet
man eine irreversible Schädigung der
Hornhaut.
Narbenentropium des Oberlides:
Operationstechnik
Lokalanästhesie
Wegen der Vernarbung im distalen Lid-
abschnitt ist eine Infiltrationsanästhesie
ungeeignet. Eine weit bessere Anäs-
thesiewirkung wird durch supraorbitale
Parabulbäranästhesie und Leitungs-
a
nästhesie des N. supratrochlearis, N.
supraorbitalis und N. lacrimalis erreicht.
Ein langwirkendes Anästhetikum z. B.
Bupivacain 0,5 % oder 0,75% ist vor-
teilhaft.
Lidrandinzisionen
Die verschiedenen in Frage kommenden
Inzisionen (Abbildungen 5 und 6) haben
eine doppelte Funktion. Erstens dienen
sie der Spaltung der Lidkante, um deren
Deformität zu korrigieren, zweitens
schaffen sie den Zugang, um die Lamel-
len zu trennen (siehe unten). Das Lid
wird mit Hilfe eines Haltefadens ever-
tiert, der durch die Wimpernreihe ge-
führt wird. Die Inzision kann mit Skal-
pell oder besser mit einem Hochfre-
quenzgerät (Nadelelektrode) angelegt
werden. Bei nur gering deformierter
Lidkante kommt die Inzision zwischen
der Wimpernreihe und der Reihe der
Meibomdrüsenöffnungen zu liegen. Bei
einer stärkeren Deformation lassen sich
die Strukturen der Innenkante nicht
mehr identifizieren und es gilt, die Inzi-
sion in jedem Fall hinter die Wimpern-
reihe zu legen. Falls die Wimpernreihe
direkt an den tarsomarginalen Übergang
reicht, muss die Tarsokonjunktiva von
Abbildung 5: Die Lidrandinzision kann hinter der Wimpernreihe in verschiedenen
Richtungen angelegt werden, um die Def
ormität der Lidkante zu korrig
ieren. Sie
dient auch als Zugang, um die Lamellen zu trennen.
Abbildung 6: Vertikale Inzision der Lidkante von der grauen Linie nach oben ge-
richtet. Die Inzision wurde la
teral und medial über den Kanthus hinausgeführt.
4
OPHTHALMO-CHIRURGIE 20: XXX - XXX (2008)
M. J. Pfeiffer: Oberlidentropium – Chirurgische Therapie
Abbildung 7: Trennung der Lidlamellen und Freilegung der gesamten Vorderfläche
des Tarsus
Abbildung 8: Mobilisation des Unterrandes der Aponeurose
Abbildung 9: Die Aponeurose wird gefasst und in der vorderen Lidlamelle am Or-
bikularismuskel fixiert.
Abbildung 10: Der zwischen der Lidfurcheninzision und der Lidrandinzision lie-
gende Henkella
ppen wird nach oben verschoben und in dieser neuen Position mit
der Aponeurose gekoppelt.
Abbildung 11: Postoperativ nach Wundverschluss; an der Lidkante wird die Bil-
dung einer Stufe von 2-3 mm angestrebt. Erfahrungsgemäß normalisiert sich die
Lidkantenform nach 3 Wochen.
Tipps
Einfache und komplizierte Form des Oberlidentropium
differenzieren
Das Orbitaseptum über die gesamte Breite eröffnen
Bei allen Formen Kopplung von Aponeurose und
Orbikularismuskel anstreben
Bei der Kopplung der Aponeurose muss ein Übereffekt
(Lidetraktion) vermieden werden
Lidrandinzisionen nach medial und lateral über den
Kanthus hinausführen
OPHTHALMO-CHIRURGIE 20: XXX - XXX (2008)
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M. J. Pfeiffer: Oberlidentropium – Chirurgische Therapie
p
osterior nach anterior inzidiert werden,
um zur Tarsusvorderfläche zu gelangen.
Falls eine typische tarsale Narbenrinne
(meist zirka 2 mm oberhalb der Lidkante
vorliegt, sollte der Tarsus in dieser Rinne
von posterior nach anterior gespalten
werden, um die Tarsusvorderfläche zu
erreichen. Bei übermäßig verdicktem
Tarsus kann dieser anschließend von
vorne mit der Hochfrequenzelektrode
schichtweise verdünnt werden. Mit der
nadelförmigen Elektrode wird die Vor-
derseite schrittweise flach abgeschabt
bis die erwünschte Restdicke erreicht ist.
Bei allen Inzisionsvarianten sollte man
darauf achten, dass sie seitlich zirka 2 mm
über den medialen und lateralen Kan-
thus hinaus geführt werden, um auch die
kanthusnahe Lidkante zu korrigieren.
Lamellentrennung
Über die gewählte Lidrandinzision las-
sen sich die Lidlamellen trennen (Abbil-
dung 7). Dabei wird der prätarsale Orbi-
kularismuskel in der Fläche zwischen
Lidrand und dem oberen Tarsusrand
vom Tarsus abgelöst. Dies wird mit der
oben beschriebenen Technik für das ein-
fache Oberlidentropium kombiniert.
Nach der Inzision in der Lidfurche ent-
steht so ein henkelförmiger Lappen der
prätarsalen vorderen Lamelle, dessen
Blutversorgung durch die Gefäßversor-
gung am lateralen und medialen Kan
-
thus erhalten bleibt. Nach Septumeröff-
nung lässt sich die Aponeurose freile-
gen.
Fixation der Aponeurose
Die K
opplung der Aponeurose mit der
v
orderen Lamelle (Abbildungen 8, 9)
sollte so angelegt werden, dass sie der
physiologischen Insertion von Ausläu-
fern der Aponeurose nach v
or
ne in den
Orbikularismuskel entspricht. Der unte-
r
e Rand der Aponeurose wird mit dop-
peltarmiertem 6-0 Nylon im medialen,
zentralen und lateralen Drittel gefasst.
Die Nähte werden danach von hinten
nach vorne in den prätarsalen Orbikula-
rismuskel des Henkellappens (Abbil-
dungen 10 und 11) geführt und so jus-
tiert, dass die Wimpernreihe 2 - 3 mm
über dem Unterrand der hinteren Lid-
lamelle zu liegen kommt. Es entsteht so
zunächst eine deutliche Stufe, die sich im
postoperativen Verlauf in eine fast normal
aussehende Lidkante verwandelt.
Alternativ wird empfohlen, den freilie-
genden Abschnitt des Tarsus mit einem
freien Hauttransplantat aus dem Oberlid
zu decken, um eine Schrumpfung des
Tarsus zu vermeiden [6].
Komplikationen
Unterkorrektur und rezidivierende Trichiasis
Besonders bei Fällen mit persistierender
Entzündung und Fibrose kommt es häu-
figer zu erneuter Trichiasis. Oft besteht
die Unterkorrektur nur im umschriebe-
nen kanthusnahen Bereich, da es
schwieriger ist, in der Peripherie die La-
mellen ausreichend zu trennen oder die
Aponeurose zu fixieren. In diesen Fäl-
len kann versucht werden, die Unterkor-
rektur durch eine wiederholte Operation
zu beseitigten. Bei wiederholten Rezidi-
v
en hat sich als ultima ratio die kom-
plette Exzision der Wimpernreihe inklu-
sive aller Wimpernfollikel bewährt. Um
die entstehende V
erkürzung des Lides zu
k
ompensieren, muss gleichzeitig der Le
-
vatorkomplex verlängert werden (siehe
Operationstechnik zur K
orrektur der
Lidretraktion).
Überkorrektur mit Lidretraktion
Bei übermäßig straf
fer F
ixation der
Aponeurose kann eine Lidretraktion
a
uftreten. Im Frühstadium – innerhalb
der ersten 10 Tage – kann die Über-
lappung stumpf gelöst werden, um die
Lamellen in neuer Position übereinander
zu legen. Falls die Retraktion erst nach
10 Tagen auftreten sollte, muss ein
Revisionseingriff zur Lockerung der
Aponeurose durchgeführt werden.
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192: 20 - 22
K
orrespondenzadresse:
Dr
. med. M. J
. Pfeif
fer
Augenklinik Herzog Carl Theodor
Nymphenburger Straße 43
80335 München
E-Mail: pfeiffer@lidclinic.de