4.8 Floppy eyelid syndrome, FES, (síndrome de flaccidez)

MARKUS J. PFEIFFER

Introducción

El síndrome de Floppy (FES) (flaccidez) palpebral supone la existencia de unos párpados superiores hiperlaxos que se evierten con extrema facilidad al realizarles una simple tracción elevadora. Fue descrito en los años 80 por Culbertson y Osler.
Está relacionado con persona que padecen conjuntivitis papilares crónicas con síntomas irritativos inespecíficos y se puede asociar con ptosis y ectropion. Afecta a personas entre los 40 y 50 años, en la mayoría hombres, generalmente obesos y se relaciona con la apnea del sueño (OSA). La eversión espontánea del párpado puede producirse durante la noche provocando irritación por el roce. Se cree que la causa reside en la degeneración de la elastina tarsal. El tratamiento de elección es la cirugía.

Teorías sobre la patogénesis del FES

Hay un defecto en el sistema fibroelástico del párpado superior. Los tres arcos fibroelásticos, el tarso, la aponeurósis y el ligamento de Whitnall forman arcos elásticos, que son responsables para el contacto permanente entre globo ocular y el párpado y para movimiento del parpado superior entre el cierre y la apertura. En el FES hay probablemente un proceso inflamatorio (Fig.3) o degenerativo, que produce un daño de las fibras elásticas. La laxitud de la lamela posterior causa secundariamente una dislocación del músculo orbicular pretarsal, que pierde sus inserciónes en los ligamentos cantales y su función de cinturón. La laxitud de la lamela superior y la dislocation del músculo orbicular provoca una Ptosis. Esta ptosis no se debe a a un defecto del vector vertical de la elevación, sino se debe a laxitud horizontal (Fig.11 Efecto vela).


Fig.1: Sistema fibroelástico del párpado superior. Los tres arcos, el tarso (amarillo), la aponeurósis (verde) y el ligamento de Whitnall (blanco) forman arcos elásticos, que tienen su inserción cerca de los ligamentos de los recto horizontales. on responsables para el contacto entre globo y el párpado.	Fig.2: Eversion excesiva en el FES: Los tres arcos fibroelásticos, el tarso, la aponeurósis y el ligamento de Whitnall forman arcos elásticos, que normalmente no permiten una eversión excesiva, como en este caso. En el FES hay probablemente un proceso inflamatorio o degenerativo, que produce un daño de las fibras elásticas.

Fig.3: Hyperlaxitud y eversión excesiva. La formación de criptas conjuntivales es un signo de inflamación crónica.

Fig.4: La inserción del los arcos elásticos de la lamela posterior en el ecuador del globo forman la base para la inserción posterior del músculo orbicular pretarsal.


Fig.5: Si el músculo orbicular pretarsal pierde su inserción posterior en ecuador del globo, tambien pierde se efecto del cierre palpebral.	Fig.6: Pérdida del efecto del cierre palpebral del músculo orbicular pretarsal, el músculo se retráe hacía arriba y provoca la eversión. La flechas blancas y la goma indican una buena posicion del músculo, la flechas negras demuestran su deviación hacía arriba.


Fig.7: Efecto cinturon del músculo orbicular (izquierda: normal) y efecto cortina (derecha: FES).	Fig.8: Fijación de los arcos elásticos posterior en el ecuador del globo o cerca de los inserciones des los arcos fibroelásticos.

Técnicas quirúrgicas:

1. Resección parcial del párpado: Es la técnica más simple, pero no se diríge a reparar los factores causales. En cualquier otra técnica más compleja la hyperlaxitud nos va a confrontar con un exeso de tejido laxo. Entonces no podemos evitar la excisión de tejido en la mayoría de los casos y tenemos que decidir que zonas de que lamelas queremos resectar o salvar. La resección simple pentagonal no es una solución definitiva para el FES.

2. Split de lamelas y reformación de los arcos elásticos: Esta técnica empieza con una separación de la lamela anterior y posterior por una acceso anterior o posterior (Fig.10). Los 2 superiores arcos fibroelásticos (apoeurósis y ligemanto de Whitnall, Fig.1) se fijan y se tensan en la zona ecuatorial de la órbita (Fig.8). El tercio superior del tarso se puede eliminar, si hay una deformación importante del tarso. Asi creamos una sección horizontal de la lamela posterior. El resto del tarso se centra y se una con la aponeurósis con suturas, que tambien cojen fibras de músculo orbicular pretarsal. Lo importante es, que el músculo orbicular pretarsal quede pegado a la tensa aponeurósis en los extremos del canto medial y lateral. Después de estos pasos no se necesita más cirugía de la ptosis, que ya queda corregida por el efecto vela (Fig.11, 12).

3. Implantación de fascia latal: Al procedimiente descrito anteriormente se puede añadir la implantación de fascia lata autóloga (Fig.9,13,14) entre el canto medial y lateral para reforzar la tensión elástica.


Fig.9: Tira tarsal con fijación en la órbita lateral.	Fig.10: Acceso posterior transtarsal para separar las lamelas


Fig.11: Por efecto de vela se puede corregir la ptosis palpebral solo por el aumento de la tensión horizontal.	Fig.12: EL efecto de vela: se puede corregir la ptosis palpebral solo por el aumento de la tensión horizontal.


Fig.13: Implantacion de una tira de fascia lata autóloga entre el canto medial y el canto lateral	Fig.14: Implantación de fascia lata autóloga entre los cantos.